近日，北京大学人民医院急诊外科为一位88岁高龄女性患者成功实施腹膜后巨大肿瘤切除术，摘掉重达20斤的巨大腹膜后脂肪肉瘤，创造了高龄巨大腹膜后脂肪肉瘤成功摘除的奇迹。

平车推入，88岁老人隆腹如待产孕妇

6月2日上午11时许，急诊外科值班二线郭磊医生接到诊室一线电话，一位来自河北的患者，因腹盆腔巨大肿瘤导致肠梗阻、活动困难、下肢深静脉血栓，腿和脚肉眼可见的明显肿胀。

郭磊放下电话，一路小跑到诊室查看患者，“老人躺在平车上，发出阵阵呻吟，7-8位家属陪着身旁，满是焦急”。

经询问患者及家属得知，老人3年前，自己摸到肚子里的包块，“家里孩子们都忙，不想给他们添麻烦，我就没说。”今年初开始，包块越来越大，走路越来越困难，“儿媳妇来照顾我，看我难受，不让我下地干活了，我几乎天天躺着。”

经了解，老人家住农村，家里条件一般，自己知道肚子里的包块一直在长，也没有提出去医院，“除了肚子胀，感觉能下地床边溜达，能吃也能拉，就自己忍着了”。直到3、4个月前，包块越来越大，老人已经不能下床。1个月前，双下肢开始出现肿胀，活动更加困难时，排尿排便也变得费劲了，这才决定去医院看看。

辗转多院，重病情让医者“望而却步”

因老人长期卧床，行影像检查后，当地医院发现双下肢深静脉血栓已形成，加之腹盆腔巨大肿瘤压迫，下肢静脉回流明显受阻。为避免大块血栓脱落堵塞肺动脉，导致致命的肺栓塞，为老人实施了介入技术——下腔静脉滤器置入术。

血栓脱离问题解决了，但巨大的肿物，与周围脏器、组织及血管紧密“共生”，大大加大了手术的风险和难度,让当地医院的专家变得慎重起来。看着情况越来越差的老母，家人继续转院求医。但即使在普外科、血管外科、麻醉科综合会诊后，考虑手术和麻醉的风险大，认为老人的病情已经无法进行手术。看着专家提出的回家等待自然发展的建议，老人想到了死，但家人不甘心，决定一拼，继续选择转院，慕名来到北京大学人民医院，将最后希望寄托于此。

腹胀如板，病情发展让手术不容迟疑

工作近七年的郭磊医生，第一眼见到老人，最深的印象就是“老人非常瘦，仅有80斤，但肚子特别大，如同几近临盆的孕妇，这么大的肿物，我还是头一次见到，摸起来，整个腹部硬如石板。”

通过检查可以明显看到，老人巨大的肿物压迫多个脏器，已经造成右肾肾盂积水，肠管也被迫从下腹部推到了上腹，出现了局部的肠梗阻。而下肢静脉回流受阻问题继续加重，先前放置的下腔静脉滤器，也被压成了一条缝。

从增强CT的影像可清晰地看到老人的腹部后巨大肿瘤直径超过25公分，上达剑突、下达子宫，上极压至肝门部，压迫下腔静脉和滤器，右侧压迫右输尿管，且肿瘤最右侧将盲肠、回肠推至肝区，下极压迫膀胱与子宫粘连，其余压迫结肠、胃等器官。 

“肾积水如果继续加重，老人肾脏功能损害就会继续加重，时间长了，就可能发展成尿毒症，而不断加重的下肢深静脉血栓和下腔静脉滤器的‘失效’也必将造成不可想象的后果，加之她已经出现的肠梗阻，不仅无法正常进食，必会造成体内电解质进一步紊乱……”急诊外科主任郭鹏补充道：老人到院时，已经处于脱水状态，如果仅靠营养维持等保守治疗，寿命将难以支撑数月。

此时种种迹象表明，容不得迟疑，切除肿物的手术成为最迫在眉睫的一环。

紧急住院，“人民人”勇担重任“周密布局”

此时，压力给到医务人员，手术难度极大，麻醉问题同样棘手，能否安全下手术台这个问题悬在医生们心中。

的确，88岁高龄，又加上肿瘤体积巨大、血供丰富、与周围器官和大血管粘连、浸润，会因手术创伤大、时间长、出血多，血压波动明显，极高的麻醉风险，很有可能下不了手术台。

经过与麻醉科院总沟通，建议先收住院，待综合对症处理后再行手术麻醉风险的评估。急诊外科住院总刘佳阳医师迅速为患者协调床位，收治入院。郭鹏主任、王传林副主任、李育玺副主任反复查看患者的影像学检查资料，床旁查看患者，组织全科共同探讨，一切临床症状和检查结果，指向老人可能是比较少见的腹膜后脂肪肉瘤。在将手术方案、手术风险与老人及家属充分沟通后，得到充分信任和理解，决定手术治疗。

为确保手术安全，术前详尽的准备工作必不可少。郭磊、刘佳阳主治医师积极为患者开展围手术期治疗，联系MDT团队综合评估手术中及术后风险；血管外科院总李晶主治医师再次为患者评估血管与肿瘤间关系，以降低因血栓、血管破裂可能导致的死亡风险；麻醉科院总床旁评估并指导手术前麻醉注意事项，急诊外科护士长杨洁为患者指导术前呼吸功能锻炼及术后快速康复等注意事项。

考虑患者手术巨大，为保障手术后安全，术后安排转至重症监护病房。ICU郭杨主任、郭维副主任、赵礼婷护士长术前查看患者并做好相应准备。

同时，考虑到患者肿瘤血供丰富，术中肿瘤切除创面巨大会导致患者体内血液动力平衡改变，为防止肿瘤去除后突然开放的下腔静脉导致大量回心血量加重心肺负担，造成组织灌注异常出现心衰、肺水肿等瞬间出现的致命危险，要求手术团队要掌控手术节奏，稳扎稳打。并联合输血科为患者协调备好血液和血浆。

医患同心，啃下“硬骨头”挑战不可能

经过紧锣密鼓的4天对症处理，患者腹胀的症状得到了最大程度缓解，呼吸、泌尿系统、凝血功能均有所好转，手术准备提上日程。

腹膜后肿瘤因位置深、重要脏器被推挤、周围血管密集、手术空间狭小等原因，被外科医生视作“生命禁区”，要切除长在这个部位的巨大肿瘤，相当于在“生命禁区”里“排雷”。

为慎重起见，郭鹏主任再次与患者家属坐在一起，详细讲解手术难点和风险。“虽说国内外对于超高龄、巨大腹盆腔肿瘤救治案例较少，对我们整个团队都是不小的考验，但请您放心，我们一定会百分之百的努力。”医生挽留生命的决心，让家属感动不已。

此时，箭已在弦上，郭鹏主任再次强调：切除肿瘤不仅要考虑安全，还要尽量缩短手术时间，减少手术创伤。

6月7日13时10分，老人被推入手术室。因肿瘤巨大，最平常的平卧位，也让老人费力不少，麻醉医师在不增加老人痛苦的前提下，自己“躬身屈位”克服困难为老人成功气管插管并留置有创动脉血压监测。随之，郭磊医生娴熟地完成锁骨下静脉穿刺。

麻醉完成，手术正式开始。消毒、铺巾连接电刀、超声刀等器械，通知麻醉老师准备开刀，建立气腹……但肿瘤巨大，腹腔镜窥镜并不能完整探查出肿瘤在腹盆腔中情况，郭鹏主任果断决定转为开放手术：“开放手术虽然创伤大，但是不仅可以直观肿瘤情况，在肿瘤剥离、血管重建、器官修复等方面优于腹腔镜。”。

术中采用腹正中切口，虽说做了思想准备，当亲眼目睹 “粘连”满腹的巨大肿瘤时，大家还是难免“心中一惊”。经实地探查，确认肿瘤与术前考虑的一致，为起源于腹膜后的脂肪肉瘤。肿瘤巨大且与周围组织、大血管及重要脏器粘连致密，导致术中视野极差。

想完整摘掉肿瘤谈何容易。先需要小心翼翼地将肿瘤与周边组织剥离，每分离一步，都有损伤血管、输尿管、肠管、子宫的风险，此时手术台上就是一片“拆弹现场”。而拆弹的同时，另一个危险接踵而来，肿瘤长期压迫下腔静脉及腹腔脏器，切除肿瘤后可能会造成血流动力学改变，而手术，势必会触碰搬动肿瘤，引起血压、心率波动，甚至明显的血压下降，可能直接出现生命危险。

时间一分一秒过去，郭鹏、李育玺的手术服早已被汗水湿透，手术持续两小时余，肿瘤组织抽丝剥茧般被顺利切除。

台上一分钟，台下十年功，郭鹏主任数十年普外肿瘤治疗经验、术前的无数次推敲、讨论。术中每一个血管结扎、保护，都是对于患者的负责。

当郭鹏主任抱着20斤重的肿瘤站在家属面前时，家属们为之震惊，为医生们的技艺、仁心和坚守而感动，留下激动的泪水。

手术完成，并不代表结束。肿瘤虽说已摘除，腹腔内积液、局部积水仍会影响脏器功能，术后还需要经过监护病房的治疗阶段，继续观察和稳定病情，在急诊监护室郭杨主任、郭维副主任等医护人员的精心照护下，老人很快恢复自主呼吸、拔除气管插管，第二天转回急诊外科普通病房。在急诊外科医护人员的悉心照料下，老人恢复良好，术后第三天在护理人员和家属陪同下下床活动。术后第9天顺利康复出院。看着老人自行走路、平坦的小腹和逐渐消肿的双腿，一切付出都是值得的。

肿瘤的成功摘除，对老人日后的生活以及长期的生存是有价值的。经查阅文献，88岁高龄、20斤重瘤体成功切除，还未曾有报道，简而言之，就是创造了高龄巨大腹膜后脂肪肉瘤手术成功的奇迹。

不畏艰难险阻，一心一意为人民。急诊外科致力于“服务所有急危重症患者”，敢于面对各种挑战，倾注力量，为患者提供最大的帮助和获得最大的生存获益。

（供稿：急诊外科 郭磊79037  责编：钟艳宇）