病历书写是每一个医生必备的基本功。一份完整的病历，完整准确的记录了患者的病情、诊断、治疗经过和转归，是现代化医院管理模式下医疗质量和业务水平的反应，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，并且反映了医院医疗服务的质量。为了提高广大医生和医学生的病历书写技能，2023年2月15日下午，在北京大学人民医院陆道培报告厅，继续教育处邀请呼吸科专家何权瀛教授为大家进行了一场题为《如何写出一份有灵魂的病历》的讲座，深入浅出而生动详实的授课内容令在场医师受益匪浅。

何权瀛教授是北京大学人民医院呼吸内科原主任，是医院临床教学督导组成员。他从三个“负责”谈起，引出了病历书写的重要意义，即“对病人负责”，“对自己负责”和“对历史负责”。何教授指出，当患者住进医院，将自己的生命健康交给医生，医生的每一笔记录都需要对患者的生命负责；而对患者的健康负责，就是对医生自己和医院负责。这一本本白纸黑字的病历记录，亦是历史的传承。在提到历史传承时，何权瀛教授很动情的提起了北京协和医院的标准病历，和仍然保存有孙中山先生住院病历的故事。历史正是由这些记录的传承而鲜活，而在北京大学人民医院，像何权瀛教授这样的老教授们对新一代医师的谆谆教诲，同样是医学和精神的传承。

落实到病历书写的具体问题，何权瀛教授从理论到实践，借助一个个生动鲜明的例子，对大家进行了详细的指导。由“如何仔细全面的询问病史”开始，何教授讲述了病史询问过程中的“纵向”、“全面”、“仔细”原则，强调对于病人口述的诊断，一定要有诊断的医院及诊断依据，注意询问病史，一切以病人为先。

体格检查是病历书写的必备组成，也是临床工作实践中的基本技能。何教授从自己年轻时在基层医院的工作经历讲起，结合当下的土耳其地震灾情，指出虽然医疗检查器械发展日趋完善，体格检查仍然是在任何时候都不会过时的临床基本功。而对于辅助检查，何教授结合自己多年的临床经验和丰富的学识，提出了利用检查结果时必须考虑到“假阳性/假阴性”、“准确性”、“稳定性”和“真实性”。他指出，医生每一项检查的开具都要带着诊断目的，并且要认真分析检查结果，判断与临床是否相符。

临床思维贯穿于临床诊疗工作的方方面面。何教授提出，临床诊断思维需要直面患者的复杂性，没有哪两个患者是完全一样的，每个病人都有他的特性，医生治疗的不是单纯的“病”，而是完整的“病人”；同时，医生还需要面对时间的紧迫，患者初诊时可能存在资料的不完备，诊断的动态性等等问题。结合丰富的临床经验，何教授为大家提出了临床诊断的基本原则，并悉心传授了他在临床上常用的“画图”方法，通过画图来厘清病人的各种疾病体征之间的关系，从而迅速由临床资料的一团乱麻中理出头绪。对于临床诊断依据，何老师由肺栓塞时D-dimer的变化谈起，生动阐释了疾病的必要征、充足征、可能征和否定征及他们和诊断的逻辑关系。

最后，何教授还就病历书写的细节问题向大家展示，提出年轻医生们在病历书写过程中要精益求精，规范各种符号的书写，注意每一个汉字的运用，把对病人认真负责的精神落实在每一个细节之处。

一个多小时的讲座，满载着知识和智慧，承载着老一辈医学家对年轻医生的殷殷期望。讲座结束时，现场掌声热烈，大家用掌声表达着心中对老一辈医学家渊博知识的倾佩，对前辈们无私奉献和倾囊相授的感恩。作为百年医院精神薪火相传的接力者，一定时刻把医生的责任和使命牢记心头，不负前辈们的期望，做让人民满意的好大夫！

（供稿：继续教育处 于露 责编：师雨）